醫師指導麻醉護士麻醉之適法性、缺氧性腦病變與死亡之因果關係、不符起訴條文之公訴不受理判決──臺灣高等法院刑事判決九十年度上訴字第一七六０號編輯：吳建樑醫師、牛惠之副教授
主持：牛惠之副教授 來賓：周天給醫師 概要 一產婦在某診所接受剖腹產，由手術醫師指導麻醉護士麻醉，半身麻醉中，發生呼吸停止、缺氧性腦病變，病人急救後生命徵像穩定，轉送其他醫院，但數日後死亡，經檢察官起訴業務過失「致死」，但經法院審理後，認為本案「缺氧性腦病變」並非致死原因，另有他人應負責，被告醫師只負業務過失致「重傷」與檢察官起訴法條不合，案件又已和解，於是判決公訴不受理、、、 事實 被告甲○○係「甲○○婦產科」之醫師民於國八十八年四月三日上午，產婦子○○因下腹痛及陰道出血（預產期為二十四日後，第二胎）求診，甲○○決定剖復生產，並指導麻醉護士腰椎半身麻醉（注射3﹪Xylocaine三毫升）注射約四、五分鐘後呼吸困難、血壓、心跳下降，且血氧值開始降低，血壓降至６５＼３５ mmHg，心跳為６０次╲分，子○○產生休克及缺氧性腦病變，於是甲○○對之施行插管、心肺復甦術等急救處置，同時進行剖腹生產取出胎兒（下午三時四十分許）下午五時十五分許完成手術，心跳、血壓趨於穩定，於是轉送某醫學中心急救，當日下午七時三十分許，昏迷指數為四分，腦部電腦斷層掃瞄呈現腦水腫； 日，被害人生命跡象較為穩定，昏迷指數進步至九分，但脈搏及呼吸逐漸增加至１０８次/及４０次呼吸困難（１０次/分），發紺及發燒，於是插管，其胸部Ｘ光呈現雙側肺炎經急救後轉入加護病房，延至四月九日中午急救無效不治死亡，經判定死亡原因為：休克、吸入性肺炎、缺氧性腦病變及心肺衰竭等情。 檢察官起訴主要理由 依告訴人(子○○之夫)之指訴及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果為其重要論據,主要認為麻醉後神經阻斷高度太高，導致產婦缺氧性腦病變導致死亡。 被告甲○○主要答辯 選擇脊椎半身麻醉，注射位置為腰椎第三、四節間隙，符合醫術常規；病患危急時被告初步搶救成功；衛生署鑑定報告並未認定臨床過程中確有麻醉高度太高之證據；以「產婦最後死亡結果」之發生，為認定處置有可議處之唯一理由，本末倒置。 法院見解 麻醉不當，造成被害人子產婦缺氧性腦病變，呈現類似植物人現象，但缺氧性腦病變之病患未必引起休克、吸入性肺炎及心肺衰竭而死亡，自難認與被告診所之麻醉不當行為間有何相當因果關係。 判決要點 地方法院 業務過失致死，處有期徒刑肆月，得易科罰金。緩刑貳年。 高等法院 原判決撤銷。 本件公訴不受理。 註：本案雖起訴罪名（業務過失致死）與審理結果之罪名（業務過失致傷）不同，但起訴事實相同，法院仍有權審理。惟業務過失致傷罪須告訴乃論，而本案已和解，並撤回告訴，故判決公訴不受理。 問題一 本案中，甲醫師指導麻醉護士麻醉，並未引起太大爭議，但依當時時空背景及法律，這是有密醫罪爭議的，然而在民國104年護理人員法修法，「專科護理師及專科護理師訓練期間之護理師，除得執行第一項業務外（醫師指示下執行醫療輔助行為），並得於醫師監督下執行醫療業務。」將來在法律上有否「監 問題一（續） 督」將成為重要爭點，試問以醫護人員觀點，如何監督才合理可行？ 討論一 周天給：在這個案子中，甲醫師指導麻醉護士麻醉，並未在本案中引起爭議，但根據當時的法律規定，應有密醫罪爭議。然而民國104年護理人員法修法後，「專科護理師及專科護理師訓練期間之護理師，除得執行第一項業務外（醫師指示下執行醫療輔助行為），並得於醫師監督下執行醫療業務。」將來在法律上有否「監督」將成為重要爭點。如果醫師在旁邊指導，這當然是監督；但是如果醫師下了指示後離開，算不算是監督?或是醫師透過電話下指示並提供醫囑，算不是監督?這些將來都可能成為新的需要處理的法律問題。因此想向周醫師請教，以醫護人員觀點，對專科護理師的監督，在實務上，如何監督才合理可行？ 周天給：我從案件的判決，發現醫師可以指導麻醉醫師的麻醉。而這就有兩個層次 ，第一個是婦產科醫師能不能做麻醉的工作?我查過醫師法，麻醉也是醫療義務的一種，當然我們不能講說我們是麻醉專科醫師，可是沒有說我們不能做，而且我們醫生做麻醉也是屬於醫療義務。所以從實務的判決來看，醫師可以做是沒有爭議的。那又有一個問題是，我們醫師在剖腹產的時候，都會請麻醉師來麻醉，那這樣的麻醉是不是根據法律規定，因為醫師可以作為監督護士麻醉或是醫療輔助行為，那麻醉是不是屬於醫療輔助行為?實務上看起來也可以把它認定是醫療輔助行為，從判決中也可發現沒有甚麼爭議，說醫師也可以指導麻醉護士做麻醉，這個問題在判決上也可以看出是被承認的。但要被告醫師證明他是有在監督麻醉的，而所謂監督，我們要考慮的是像醫師在開刀剖腹產的時候，剛開始還沒有刷手，但是就一起參加麻醉的工作；但在麻醉完後要剖腹產，在剖腹產當中就專注在手術，中間的變化更多問題的話就是給護士來處理，這種情況下的監督要到甚麼程度也是一個爭點。一般來講，我有些朋友也遇到這個問題，他們被法官提問當麻醉護士在麻醉時，你是否在場查看劑量，藥是否正確，有沒有這樣子監督的做法，這些可能事一些法官會問到的問題。還有些案件則是麻醉拿錯藥，或是因為緊張就出事了，這樣的話就是有些監督的定義就是需要在場。但是在場眼睛看著，或是說已經穩定了，要開始準被刷手，或是要看始吃早餐，不可能一直在旁邊看著，有時候醫生看著血液有沒有變黑，或是病人的情況有特殊反應的話，會跟麻醉護士講說現在有甚麼反應，也會有一些監視的機器，聽到聲音很奇怪，會不會是血壓下降或心跳加快，這樣子的麻醉過程裡面，醫師要做負責監督的一個角色，這個監督原則上是用看的，但是有些情形事實上是不可能一直看著，所以就是要看緊急情況或是特殊情況之下，像有些醫生在開刀，然後病床有些緊急處理要跟醫生報告，可能會用口頭order，做甚麼樣的打針或甚麼處理，當然最後都是醫生要負責任，這也是監督的一種。所以監督的合理觀點，醫生可能可以做麻醉，只是要在醫師的監督還有指示之下，才可以做麻醉。往往像有些醫院樓下門診，樓上準備麻醉，等到病麻了，到進入手術室，就算一切技術劑量都很正確，還是可能有意外。像這個案還是有1400分之一的機率會麻醉過高的中間性，像這種情況發生時，萬一如果醫生不在場，是口頭的方式，現場沒有監督的情況下，有時會有爭點。有些醫療糾紛醫生有被法官問到這樣的問題，看醫生的監督角色對不對，看醫生幫病人麻醉，有時候擺位很重要，是不是中間劑量太多，還有推的速度會不會太快，太快又很容易level又衝上去。那另外一個就是說麻醉藥本身比較穩定，有的麻醉藥它本身就是很快到上面，那如果說你一般過去有的頭高腳低，馬上就推過去，到比較高的level。所以醫生在監督過程裡面，他動作不能推太快，這也很重要。以及麻醉前的評估並不是只有麻醉部分，一方面要醫師來做評估，身高如果說太矮的話，一般的劑量有可能很快就造成過高的情形。像這種情形就是說，像這種意外應注意能注意都做到了，但還是發生，卻仍然要歸責於醫生，那這樣還是不好。雖然這種麻醉1400分之一的機率很高，如果我們因此不注意，這也是不對得，但是如果醫生已經注意了，也謹守一個監督的行為，在這類案件中，法官在攻防時還是很重視。因此應該要在高度監督之下觀察病人的擺位、數據、麻醉評估等，在中間過程的時候還是要看著，注意它呼吸的變化，有些不可抗命，突然發生的意外，譬如血壓過低就趕快給他打升壓劑讓他不要休克，因為休克會造成危險；必要的時候就是把她的子宮往左邊推，穩定之後可以減少不必要的中間的一些更糟的情況，避免癒後更不好，我想這些都是會被考慮的爭點，滿重要的。 牛惠之：所以根據周醫師的講法，我初步的推估說醫師有沒有進行到監督的職責可能要分兩個層面來看，第一個是醫師本身在不在場，第二個是如果不在場，透過電話或其他方式；在空間上的兩種不同概念，即便是在場的情況下，也包括了您剛才說的在還沒刷手之前，醫生可以下來幫忙做；但可能是在執行手術的過程中醫生忙於其他事情，就無法持續專注於指導和專科護理師的業務，也可能會變成另外一種情況。所以就變成說即便醫師可能在場，但他沒有辦法來協助的時候，那這個概念會是甚麼樣一個情況。第三種是說電話指示，或之前曾先給了些建議，這樣一個醫生不在場的情況之下，中間發生一些狀況，這個問題是否直接用電話連繫來取得新的監督。我想這會因為每個不同的個案而作出不一樣的論點；因為至少根據剛才周醫師您所提出的講法，有些手術的過程其實複雜性與不確定性都很高，所以醫師可能要時時刻刻都很謹慎的在處理各種問題，同時還要進行監督的工作。那若在此情況下醫生並不在場而是透過電話來指示，而且又剛好發生醫療意外的話，就很有可能會在法庭上被拿來當作攻擊的理由，或者在監督上面可能甚至有失職的情況。這樣聽起來監督確實是一個非常複雜的議題，而且相信在將來的訴訟裡可能會因為醫師有沒有善盡監督的義務跟職責來做一些爭議。在這同時可能有另外一個問題就是專科護理師在某些情況下是否需要因為醫師的監督不周來負起相關的責任，相信這個在將來都是值得我們繼續關心的議題。不知道這樣的整理周醫師有沒有甚麼地方是要再補充的?謝謝。 周天給：醫師還是要有一個觀點，就是護士幫忙做麻醉，不能跟醫師切割，他事實上就是輔助醫師的醫療行為，所以醫生如果說麻醉的部分和他無關，在法院上其實是吃虧的。因為麻醉護士就是照醫生的指示去執行，他只能輔助醫生，醫生要執行手術，一定要進行麻醉，沒有麻醉就不能執行手術，執行麻醉就是醫生的order，而醫生不order就是醫生要負責監視，所以說有些醫師就會將麻醉護士的事情切割，這樣在法院上應該是會吃虧的。 牛惠之：好，這個是非常重要的觀點，先謝謝您，那我們是否進入到下一個問題?麻煩到下一頁謝謝。 問題二 冤有頭債有主，這是法律上因果關係的原則；本案法官認為因被告麻醉不當，因此造成子產婦腦部缺氧病變，但非致死原因。如從某醫學中心所開死亡證明，死因是休克、吸入性肺炎、缺氧性腦病變及心肺衰竭等，試問缺氧性腦病變仍是死因之一，從學理上講，仍對子產婦的死有某種程度影響，從臨床上看，如 問題二（續） 何才能決定是否有因果關係，但不至如小道媒體般，無限放大。 討論二 牛惠之：法律上非常重視相當因果關係，法官認為雖然這位孕婦非常不幸，但不能認為醫生有失當的行為，就一定要負業務過失致死的責任，也就是法官認為被告因麻醉不當，而造成子產婦腦部缺氧病變，但非致死原因，所以還是要審慎考慮因果關係。但是回到臨床的概念，因為每個案例之間都有差異，因此要怎麼樣才能確認醫療的過失行為與醫療傷害之間具有相當因果關係，，比方說從某醫學中心所開死亡證明，死因是休克、吸入性肺炎、缺氧性腦病變及心肺衰竭等；故缺氧性腦病變仍是死因之一，從學理上講，仍對子產婦的死有某種程度影響。因此想請教，從臨床上看，如何才能決定是否有因果關係，但又不至無限放大，遭到炒作，造成不必要的攻擊或傷害? 周天給：牛教授提到最後一點，不要受到小道媒體的過度放大，這應該是我們婦產科醫生們的擔憂。因為一般有不良結果譬如死亡結果發生的，別人會說從結果來說你的過程一定有問題，醫生卻堅持自己過程沒有過失，但別人會想如果沒有問題就不會發生這種事情，所以這是醫生要提出沒有問題的一個提證。現在就是說，從前一個案件裡面，最後是因為以重大傷害和解，沒有再起訴了，但因為被告醫師坦承有疏失，造成腦部缺氧情形，但卻否認因此而造成死亡。不過法官是不是該採用被告的自白，也是很有爭議的問題。我們現在要來考量說因為中間過程有轉到大醫院去，而且病人也清醒，從昏迷指數四分到九分，狀況改善很多，最後當然前面鑑定沒有檢出原因，只是從結果來推說有可議之處，這樣就要說有因果關係，考量到因果關係有中斷的問題，因為他本身就是承認他有疏失，造成這樣重大的傷害產生後遺症，嚴重如成為植物人或死亡。另外一個醫生的鑑定也提到說這樣不必然會發生死亡，不致於因急性呼吸症候群造成敗血症休克而死亡。這種情形他說因為在中間轉到大醫院去，大醫院也是要考慮說中間是否因為這個因素造成危險而導致死亡，而死亡原因的結果就全部歸到原來的原因，不是他們造成的，應該考慮說這樣是不是合理。另外當然就是相當因果關係，即使說完全達到注意義務的要求，沒有疏失，這樣的話還是有1400分之1的意外機率，同樣情況下其他人這樣做也不一定會發生這種情形，以這案件來說，這只能說是事實，就相當因果關係而言，這並沒有符合相當因果性。雖然判決為公訴不起訴，但是否有相關因果關係，我個人認為還是有爭議，雖然他坦承疏失，卻否認造成死亡，因為中間病人的昏迷指數也曾經到過九分，不過中間過程沒有安排在加護病房或是有效適當的治療或預防，或水腫、嘔吐的情形，到後來插管，中間有這些可能超越因果關係的因素介入而造成死亡，因此如要認為被告造成的原因，並不是很合理。所以應該要考慮中先有無因果關係中斷，以排除因果關係，同時也要考慮是不是有相當因果關係，而不是有死亡結果就一定有醫師錯誤，現在常常有這種誤解，也需要能藉此導正社會上的一些觀念。 牛惠之：根據剛才周醫師所講的，我覺得說有些事情在實務上我們很難去說是不是有相關因果關係，那個標準很難去界定，但是我們至少可以說哪些行為是不應該被認為有相關因果關係，也就是我們用刪去法。就像剛剛您提到的，即便當事人有自白，承認錯誤，比方有違反醫療法的某一個規定；但另一端看到醫療傷害或是醫療死亡的情形，我們也不能因為被告有承認犯錯的自白，就直接判斷兩者間有相關因果關係，這樣的想法有不符合相當因果關係的認知。所以中間從醫師的過失到最後結果之間的每一個環節，其實是都還要很謹慎地去檢視他們的因果關係是否有中斷，這才是比較嚴謹的處理方法。我也必須承認在學校上課時這樣教學生相關因果關係他們好像都會懂，但在許多判決，尤其是一些比較資深的法官，對於較複雜的醫療訴訟比較沒有把握，只要在被告願意承認，並有客觀證據，就是因果關係，他們就很跳躍性的判斷被告必須負法律責任。我看過不少這樣的判決，也希望這些法官和檢察官們重新將他們在學校所學到的去應證到這一類的案件上，否則這樣對在醫界第一線服務的人是很不公平的。 問題三 對於診所來說，後送醫院向來是開業所必須安排好的，過去認為只要是去大醫院就安全了，但由此案例可知在大醫院仍有危機，但從法律上來看，若未及時後送大醫院，很容易被認定有過失，試問病人出現危險時，轉送大醫院時會注意那些事情？ 討論三 牛惠之：現在這個問題涉及到診所與後送醫院的關聯性，對於診所來說，後送醫院向來是開業所必須安排好的契約關係，過去認為只要是去大醫院就安全了，但由此案例可知，就算送到大醫院，仍然有可能有後續的問題。但從法律上來看，如果醫師第一時間處理病患，但因為某些原因若未及時後送大醫院，當送到大醫院後發生卻不幸的結果，在這種情況之下，如果法官只要認定該醫師是不是沒有及時後送，如果醫師承認有，就很容易被認定有過失，並延伸出後面的法律責任。這樣對診所醫師而言而言，未必公平。因此想請較周醫師，病人出現危險時，就診所的情形，當決定要轉送大醫院時，那些事情需要先協調其他醫院，或在過程中因注意的事項？ 周天給：這個問題事實上是蠻重要的，關於後送醫院，有些公會的醫療案件中，往往是醫師將病人轉去大醫院，後來被告、被argue或大醫院的醫師抱怨說怎麼這麼晚才送過來。我個人也是有將病人轉去大醫院過，但沒有遇到過這種個案，卻有遇到其它同業有這種情形，這當然涉及到在轉院時該注意的議題。醫師法本來就規定要為危急的病人做些緊急的急救處理與措施，這樣的過程是一定要的，所以有時情況危急之下，如果教學醫院或大醫院沒有加護病房的空床位，自己的能力或診所設備又無法處理，只能盡快就近送醫；如果還特地送至大醫院，延宕之下，花費時間可能造成更大的傷害，將來的後遺症與問題就更多。但如果說不至於那麼嚴重的話，往往都要跟要轉去的醫院聯絡，跟主治醫師詳細的告知病情，看能不能馬上處理，安排床位，或是請護理人員馬上stand by，一過去，就能立即接手。在過程當中，如果病況危急的話，自己在開業的情況，沒有很急的事情，最好能自己停診，護送病人過去。當然就是說看你當時的情況，同時很多病人的話就要評估有哪些人要送，並把過程詳細告訴那邊的醫師，讓他們能做一個完整的評估與處置，才不會說哪些資訊漏掉就沒有治療到。這樣就是說能夠把病人救起來，是我們的目標。但如果說你沒有這樣的想法和措施，就會有一些應該可以迴避的結果發生。我看這個案件裡面有提到說，剛開始就懷疑說是不是有吸入性肺炎，當然從一般評估來說，他有盡職，病患並無嘔吐。但如果你好好的讓血壓下降，可能會嘔吐，我是當然給他鎮壓劑，心跳變慢，或是有阻斷神經，給他打心跳加快的，動作快的話可能他就不會吐。但是如果他當時有懷疑，是不是就要有後送的安排。醫生有說後來因為急性呼吸窘迫症候群感染，有吐的話若能在當時詳細的跟那邊講，一開始就一口氣治療到，可能就不會造成之後的死亡結果，可是病歷上並無記載她有吐。像這種情況如能完整交代病情，會是有幫助的。還有一點就是要關心病人，當然到了其他病院我們無權去干涉，但還是可以在合理範圍內去了解病人的情形。一般來講醫師之間是可以有互相聯絡，那在病人不舒服的情況下，就可以給一些適當的建議，看看病患的心情如何，偶爾打個電話，可能這樣的注意就可以扭轉病情，不過這終究還是那些醫院的權利跟義務，我們無權干涉。可是有時候這個責任也是一個問題，當在醫院或診所出了問題的話，往往都是告診所，因為醫院那麼大，告不了。告診所時，病人就跟你抬槓跟你吵，必要的時候就用刑法來告訴或上訴來逼迫你和解，來提供賠償金。所以說診所後送醫院，就是盡快，不要耽擱，讓病情更嚴重。若造成無法處理，就會被說是過失。這樣子轉過去處理，病人會比較安全，病人安全出院後大家都很高興。萬一病人出狀況，他不會找醫院，病人還是找診所，倒楣的都是診所。所以說雖然沒有權利義務去干涉，可是有時去關懷，我是覺得這是盡量去迴避這類問題的做法。但是如果迴避之後，在那邊出了點狀況，那可能任何一個地方都可能有疏失，如果有多注意的話，就可以盡量減少這種情形發生，沒有人喜歡發生訴訟的事情，如果多注意一點，就可以避免者種事情發生，這是我個人的一個經驗跟觀感。 牛惠之：剛才您提到一個真的非常好的觀點，就是病患安全的出院大家都很開心，這是最重要的事情，那因為我們現在時間大概上下10分鐘左右，把時間開放給線上的聽眾。 牛惠之： 看來是周醫師講得非常清楚，那既然都已經難得邀請周醫師了，就把握最後大概8分鐘時間來請周醫師為我們做個總結，謝謝周醫師。 周天給結論： 從這個案件裡面，跟大家分享說我們婦產科的診所，就開業醫院而言，實務上醫生業務裡就是包括麻醉，麻醉就是醫療業務。醫師法中就有規定醫師必須執行麻醉這項工作。另外以實務來說，麻醉護士只要有執照，那在醫師的指示監督之下，還是可以協助進行麻醉工作，這個在實務都應該是如此。將來的話，品質的問題，因為麻醉師不夠，這也是一個實務上要面對的問題。另外一件事是，關於意外的問題，我們應該要堅持說，沒有過失就不該去承擔這份責任。我們醫師當然也要謹守著應注意能注意得注意義務，盡力迴避不好的結果發生，這也是我們的謹守的責任和原則。但是如果說，意外真的是不可抗力的突發事情，能注意的都注意了，但還是發生像麻醉這種1400分之一機率的風險，這種情況要由醫生來承擔也是不合理。所以我們有設立風險補償基金，目前來講，我所知道的是案件中百分之八十都由它補償。醫療本來就有風險，如果發生事情，就認定一定有疏失、一定有責任、一定有因果關係，這樣用結果論的方式來處理，萬一發生意外，一千個發生一個，那就真的很倒楣，麻醉也有1400分之一的機率，那是不是大家就不用生產或不用麻醉了。但如果連無法避免的風險意外都要怪到醫生頭話，那以後就不會有人再從事醫療事業了，而這也不是我們所樂見的。最後就是希望大家不要因為媒體過度的炒作，便認為一旦發生死亡就是醫生的過失，要客觀的判斷清楚因果關係，相當因果關係雖然是法官的判斷，但如果大家能多客觀了解醫療過程的狀況，就能改善一些誤解的情況。 牛惠之結論：如何不要一有醫療糾紛就訴諸於法律，或是認為醫師就應該要負起責任，我相信這部分還有很大一段努力的空間。責任的歸屬還要有相當因果關係，而不是根據法官跳躍式的心證或媒體炒作所造就出來的民意施壓的結果，不管是對於哪一個領域，特別是對於一些高度敏感性的，像是四大皆空的醫學領域，都是需要我們社會一起去努力的方向。
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